approfondimenti

INTRODUZIONE

Nonostante l’infertilità maschile costituisca circa la metà dei casi di infertilità di coppia, l’approccio diagnostico risulta spesso poco approfondito e limitato in molti casi al solo esame del liquido seminale. Anche l’approccio terapeutico risente di una definizione diagnostica e fisiopatologica non adeguata avendo come unico obiettivo l’ottenimento di una gravidanza, spesso anche attraverso metodiche di procreazione medicalmente assistita, tralasciando lo stato di salute testicolare e generale del paziente e la frequente necessità di un follow up indipendentemente dalla gravidanza stessa.

ALTERAZIONI SEMINALI E COMORBIDITÀ

È noto che l’infertilità maschile può riconoscere molte cause e fattori di rischio e d’altra parte le alterazioni dei parametri seminali rappresentano banalmente il punto di arrivo di diversi meccanismi fisiopatologici e situazioni cliniche molte diverse le une dalle altre. La diagnosi seminologica (oligozoospermia, astenozoospermia, etc.) non equivale perciò alla diagnosi di infertilità, né tantomeno può essere utilizzata da sola per una definizione terapeutica.

Recenti studi hanno evidenziato come i soggetti infertili siano a maggior rischio di ipotestosteronemia (1), presentino maggiori comorbidità e aumentata mortalità rispetto ai controlli. In particolare, è stata osservata una associazione tra alterazione dei parametri seminali e disfunzione delle cellule di Leydig (asse LH-testosterone), peso corporeo e alterazioni metaboliche. Uomini infertili con alterazioni seminali sono a maggior rischio di sindrome metabolica e osteoporosi, presentano un maggior rischio di ospedalizzazione (soprattutto per malattie cardiovascolari e diabete) e una maggior morbidità negli studi longitudinali (2). Mentre queste associazioni tra obesità, diabete, malattie cardiovascolari, sindrome metabolica e osteoporosi sono ben descritte nell’ipogonadismo “late onset”, ben poco è noto negli uomini giovani infertili. Inoltre, recenti evidenze suggeriscono come l’infertilità, o meglio una riduzione della concentrazione di spermatozoi nel liquido seminale, può rappresentare un marcatore di salute generale anche indipendentemente dalla eventuale presenza di ipogonadismo.

INFERTILITÀ MASCHILE E SALUTE GENERALE

Un nostro recente lavoro (3), condotto su quasi 5200 soggetti infertili ha evidenziato come i soggetti con ridotta conta spermatica (<39 milioni totali di spermatozoi) abbiamo un elevato rischio di ipogonadismo (primario, secondario, subclinico) (OR 12.2, intervalli di confidenza al 95% 10.2–14.6), aumentato indice di massa corporea (BMI), circonferenza vita, pressione sistolica, LDL-colesterolo, trigliceridi e HOMA index e riduzione di HDL-colesterolo con conseguente aumentato rischio di sindrome metabolica (OR 1.246, intervalli di confidenza al 95% 1.005–1.545). Queste associazioni, seppur peggiori nei soggetti con ipogonadismo, sono presenti anche nei soggetti con azoo-oligozoospermia eugonadici, suggerendo come la riduzione della conta spermatica di per sé si associ a peggiori parametri metabolici. Inoltre, lo studio densitometrico nei soggetti con ipogonadismo evidenzia una prevalenza del 51% di osteopenia/osteoporosi.

Oltre a dimostrare come un’alterazione della funzionalità testicolare possa rappresentare un indice di salute generale, questi dati evidenziano anche la grande opportunità che ha l’endocrinologo (e il paziente infertile) nel mettere in luce potenziali rischi futuri per il paziente infertile e mettere in atto strategie preventive agendo sui possibili fattori di rischio cardiovascolari, metabolici e per osteoporosi. Dimostra anche come un approccio diagnostico ragionato e completo al maschio infertile possa far emergere situazioni di salute generale che altrimenti non verrebbero considerati. Infine, sottolineano come l’approccio terapeutico non si esaurisca con l’ottenimento di una gravidanza (naturale o mediante tecniche di fecondazione assistita), ma debba prevedere in molti casi un follow up del paziente infertile con ridotta conta spermatica. Troppo spesso infatti la terapia di una coppia infertile è finalizzata solamente all’ottenimento di una gravidanza e viene poco considerato sia un inquadramento generale del soggetto infertile sia il suo eventuale follow-up post-gravidanza. Questo atteggiamento è sicuramente riduttivo e può far perdere un’opportunità importante di salvaguardia della salute generale ai soggetti che si rivolgono all’endocrinologo o ai centri di medicina della riproduzione.

È da sottolineare in questo ragionamento come ciò che ci deve guidare nell’approccio diagnostico, terapeutico e nel follow up di questi pazienti non sia la “infertilità” (termine generico che si basa su un concetto di coppia e comprende situazioni molto diverse le une dalle altre), ma l’alterazione dei parametri seminali, soprattutto la conta totale di spermatozoi, ed in modo più specifico la presenza di testicolopatia. Questo perché dobbiamo tenere conto anche della cosiddetta “testicolopatia fertile”. Con il termine di testicolopatia fertile possiamo intendere quella situazione in cui, a fronte di un danno spermatogenetico, che si manifesta con oligo-asteno- teratozoospermia più o meno severa o azoospermia, la coppia ottiene comunque una gravidanza, naturale o assistita, spontaneamente o a seguito di terapie specifiche per migliorare lo stato di fertilità ed il quadro seminale. L’esame del liquido seminale, pur dando importanti informazioni sul potenziale di fertilità di un soggetto, non necessariamente distingue i soggetti fertili dagli infertili. È infatti frequente sia osservare soggetti con parametri alterati del liquido seminale che ottengono una gravidanza naturale, sia riscontrare una normozoospermia in soggetti di coppie infertili.

CONCLUSIONE

In conclusione, i soggetti con azoo-oligozoospermia da testicolopatia primaria o secondaria, indipendentemente dall’esito delle terapie volte a superare la situazione di infertilità e dall’ottenimento o meno di una gravidanza, spontanea o assistita, presentano un aumentato rischio di ipogonadismo, alterazioni del metabolismo glucidico e lipidico, sovrappeso ed obesità, ipertensione arteriosa, sindrome metabolica, ipovitaminosi D, osteopenia e osteoporosi e dovrebbero essere conseguentemente messi in follow up annuale per il controllo dei fattori di rischio e prevenzione di successive comorbidità.

BIBLIOGRAFIA / APPROFONDIMENTI

[1] Jørgensen N, Joensen UN, Toppari J, Punab M, Erenpreiss J, Zilaitiene B, Paasch U, Salzbrunn A, Fernandez MF, Virtanen HE, Matulevicius V, Olea N, Jensen TK, Petersen JH, Skakkebæk NE, Andersson AM. Compensated reduction in Leydig cell function is associated with lower semen quality variables: a study of 8182 European young men. Hum Reprod. 2016 May;31(5):947-57.

[2] Latif T, Kold Jensen T, Mehlsen J, Holmboe SA, Brinth L, Pors K, Skouby SO, Jørgensen N, Lindahl-Jacobsen R. Semen Quality as a Predictor of Subsequent Morbidity: A Danish Cohort Study of 4,712 Men With Long-Term Follow-up. Am J Epidemiol. 2017 Oct 15;186(8):910-917.

[3] Ferlin A, Garolla A, Ghezzi M, Selice R, Palego P, Caretta N, Di Mambro A, Valente U, De Rocco Ponce M, Dipresa S, Sartori L, Plebani M, Foresta C. Sperm Count and Hypogonadism as Markers of General Male Health. Eur Urol Focus. 2019 Aug 16. pii: S2405-4569(19)30210-X. doi: 10.1016/j.euf.2019.08.001. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 31427194.